伤寒论-第194部分

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什么问题呢？“其人续自便利”，这个人如果病情发展下去的话，因为他　



脉弱，提示了中气虚，他就可能出现下利，他现在还没有出现下利，因　



为他脉弱，提示了中气虚，病情继续发展，就可能会出现下利，这叫“其　



人续自便利”，他现在还没有出现下利，而且呢，又有太阴经脉气血失和　



的腹满时痛，或者大实痛，所以“设当行大黄、芍药者”假如果你对这　



个病人，还想用桂枝加大黄汤，或者桂枝加芍药汤来疏通经脉，治疗经　



脉气血失和的这种腹满时痛，或者大实痛的话，“宜减之”，要适当的减　



少芍药和大黄的用量。为什么呢？“以其人胃气虚，易动故也”，因为这　



个人的脉弱，他的中气，你看在这里，为了使大家不要，和那个太阴脏　



寒虚证相混淆，他在这里没有用脾虚，而用了一个“胃气虚”说这个中　



气有点虚，脉弱，你用芍药这样酸敛阴柔的药，你用大黄这样的苦寒通　



里的药，它容易伤动胃气，因此在用量上，适当的减少。那么用量上适　



当的减少，首先我们说，不是把这两个药去掉，去掉的话，成了桂枝去　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



芍药汤了，它不治肚子痛，它治胸满的，是吗？不是去掉这两个药，量　



减少到什么程度，首先是芍药的量不能减少到三两以下，减少到三两以　



下你还是不能把它叫做桂枝加芍药汤，就是适当的减少一点，在三两以　



上，在六两以下。而大黄呢，你也不能够把它去掉，去掉大黄的话，它　



就不叫桂枝加大黄汤，那也只能是减少它的用量。　　



　　　　　这样的话，279　条和　280　条结合起来，就谈了太阴经脉受邪的临床　



特征，治疗方法和在治疗过程中的注意事项。　　



　　　　　如果我们今天结合临床的话，这象一个什么证候，或者说，我们在　



临床遇到什么样的病可以考虑用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤？比方说　



肠痉挛的病人，比方说肠系膜淋巴结炎的病人，有腹痛，有腹胀，肠系　



膜淋巴结核的病人，有腹痛，有腹胀，但是他一定不应当有下利，辩证　



是邪在经而不在脏，当然后世医家也有用它来治疗什么大便偏干燥的呀，　



或者大便偏稀，大便失调的呀，那是后世的运用，《伤寒论》的原文经证　



和脏证区别的得很清楚，经证的特点就是没有下利。　　



　　　　　太阴病的第二个证候，我们就谈完了。　　



　　　　　太阴病的第三个证候，叫做太阴四肢烦疼证。我的分类和我们讲义　



上的说法有些不一样，太阴四肢烦疼证，由于脾主四肢，所以在《伤寒　



论》就把四肢被风寒邪气所伤而出现的四肢烦疼叫做太阴中风，所以太　



阴四肢烦疼证也叫太阴中风证，太阴中风的条文，见274　条和276　条。　　



　　　　　我们先看　274　条，打开讲义的155　页，“太阴中风，四肢烦疼，脉阳　



微阴涩而长者，为欲愈。”这条实际上讲的太阴中风可以自愈的一个证候。　



什么叫太阴中风？就是太阴这个系统被风邪所伤。太阴这个系统包括哪　



些组织结构呢？包括太阴脾脏，包括太阴经脉，包括脾所主的四肢。首　



先他没有吐利，不是太阴脏证，其次他没有腹满时痛和大实痛，他不是　



太阴经证，他的临床表现，只是四肢烦疼，“烦犹剧也”，四肢剧烈的疼　



痛，由于脾主四肢，因此张仲景就把四肢被风寒邪气所伤，而表现的四　



肢气血失和，所出现的剧烈疼痛的这种症状，叫做太阴中风。为什么不　



说是太阳呢？因为它没有头项强痛，没有全身的发热恶寒，为什么不说　



是阳明病呢？阳明也主四肢，因为他没有额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　55　讲　　辨太阴病证并治（2）　



干，夜卧不宁，他也没有全身的发热，所以这不是阳明病。为什么不说　



他是少阳病？因为他没有偏头痛，没有目赤耳聋，胸胁烦闷这样少阳经　



脉受邪的证候，更何况少阳和太阳都不主四肢，主四肢的只有阳明和太　



阴。我们在讲阳明病的时候，提到手足温而渴的属阳明，在讲少阳病三　



阳同病的时候，也提到手足温而渴的属阳。现在出现了四肢的症状，没　



有全身的发热，只能属于阴证，那就把它叫做太阴中风。四肢毕竟是表，　



偏于外，当四肢被风寒邪气所伤的时候，正气抗邪于外，气血浮盛于外，　



因此脉象应当是浮的，“阳微”是指的轻取，脉由浮而变微，那提示了邪　



气退，“阴涩”是沉取脉涩，这提示了里气不足，正气不足，“而长”，这　



个而是表转折的，由涩脉转成长脉，这提示了正气的充实，正气的恢复，　



脉由浮而不浮了转微了，这提示了邪气退，由沉取涩而转长了，这提示　



了正气复，所以这种太阴表证，这种太阴中风，它可以自愈。　　



　　　　　这是太阴病，太阴四肢烦疼它的临床表现，凭脉可以判断正复邪退　



这个病将要好了，不用治疗。　　



　　　　　下面我们看276　条，讲义的　156　页，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜　



桂枝汤。”这条原文有许多注家是说，这是太阴里虚寒证又兼有太阳表证，　



如果是太阴里虚寒证兼有太阳表证的话，按照我们过去讲的原则，按照　



张仲景的惯例，应当“虚人伤寒建其中”，先补里后解表，可是在这里为　



什么直接用桂枝汤呢？如果说里虚不严重，脉象还能够浮得起来的话，　



那应当用桂枝人参汤，温中补虚，兼以解表，而不应当直接用桂枝汤，　



所以这里所讲的太阴病，不是太阴脏虚寒证，而应当是什么呢？应当是　



274　条所说的太阴中风，所以这条原文，我们要把它补充完全的话，应　



当这样来说“太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。因为　



脉持续在浮，提示了四肢末梢的风寒邪气没有解除的迹象，当然要用药　



物来治疗。用什么方子好，用桂枝汤来祛除四肢末梢的风寒邪气，这就　



使桂枝汤的适应证又得到了扩充，它可以治疗太阴中风，四肢烦疼，自　



己不能好，我们就用桂枝汤。　　



　　　　　上次课我曾经提到了，用芍药干草汤治疗不安腿综合征，用桂枝汤　



来治疗不安腿综合征，用柴胡桂枝汤来治疗不安腿综合征，其依据之一　



就是276　条和274　条两条原文合起来看。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



　　　　　我们在讲柴胡桂枝汤的时候，讲义上说，柴胡桂枝的适应证是小柴　



胡汤和桂枝汤合方，剂量又减少，所以它的适应证，是太阳病也轻，少　



阳病也轻。但是我在讲的时候，特别强调了柴胡桂枝汤的适应证中有一　



个“支节烦疼”，这个“支节烦疼”它不属于太阳病而属于太阴中风，当　



时我提了吧？所以柴胡桂枝汤的适应证，实际上是应当太阳有表邪，少　



阳有邪气，但是这两个证候都不重，唯独太阴中风，“支节烦疼”这个症　



状是比较重的，在这种情况下，你光用小柴胡汤和解少阳，想通过上焦　



得通，津液得下，胃气因和，身濈汗出而解的这种方式，来解除太阳表　



邪是不行的，必须配合桂枝汤。桂枝汤在柴胡桂枝汤适应证的这个证候　



中，它不单纯是解太阳表邪，最主要的是它祛除太阴四肢的风寒邪气来　



治疗那个“支节烦疼”，所以桂枝汤我们也可以单独的用于治疗不安腿综　



合征。　　



　　　　　上述这三个证候，太阴四肢烦疼证是风邪侵袭四肢末梢，是太阴病　



最浅的，可以把它叫做太阴表证。有人说，三阴病都是里证，哪能有表　



证，其实表和里是相对而言的，四肢末梢对脾脏来说，那不就是外吗？　



是外我们就可以把它叫做表，所以我们可以把四肢末梢被风寒邪气所伤　



而表现为四肢烦疼，脉浮的，看成是太阴表证，太阴经脉气血失和，而　



出现腹满时痛的我们把它叫做太阴经证，是在经脉受邪，经脉循行部位　



所表现的一组证候，我们当然可以把它叫做太阴经证。而把那个“胀满　



而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”和“自利不渴者，属太阴”叫做　



太阴脏证，脏虚寒证。　　



　　　　　大家看看，太阴病这三个层次，由四肢末梢到经脉到内脏，非常清　



楚，这就是太阴病的三个层次。　　



　　　　　最后一个问题，我们看看太阴病的预后，不同的证候，它的预后是　



不同的。太阴中风，可以自愈，那274　条我们不是刚刚讲过吗，“太阴中　



风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，太阴中风证可以自愈。人　



体的正气充实了，四肢末梢的邪气可以自然的祛除出体外。怎么知道他　



要好呢？从脉象观察，脉由浮而变得弱了，提示了邪气退，脉由沉