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伤寒论-第182部分
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“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结”，就是胃脘部
有一种支撑的、结滞的感觉。心下拘急疼痛应当是小柴胡汤证心下支结，
这个症状的加重。所以“呕不止，心下急”，从病位来说，没有离开少阳，
“呕不止”是喜呕的加重，心下拘急疼痛不能忍受是心下支结的加重，
病位没有离开少阳，显然也没有入阳明。那么为什么症状加重了呢，这
是由于少阳胆热伤津，津伤化燥，因躁成实。这个话似曾相识。邪热与
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郝万山讲伤寒论
胆腑精汁相合而形成少阳胆腑热实证。阳明胃肠属于六腑之一，少阳胆
腑也属于六腑之一。邪在阳明，因热伤津，津伤化燥，热和阳明的糟粕
相结，我们把它叫做阳明腑实证。热在胆腑，热盛伤津，津伤化燥，因
燥成实，那是热邪和胆腑的精汁相结，胆汁浓缩，这就形成了少阳胆腑
的热实证。
这个概念我们过去可能没有听过，这基本上是我提出来的，这相当
于现在的什么病呢？就是我们今天见到的急性胆囊炎、胆道结石的急性
发作，以致急性胰腺炎。
大家想一想，急性胆囊炎也罢、胆道结石的急性发作也罢、急性胰
腺炎也罢，你能把它诊断为阳明腑实证吗？不能把它诊断为阳明腑实证。
另外，这些证候都有一个特点，它的病变部位在心下而不在腹部，你看
都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看胆绞痛的病人，胰
腺炎的病人，那病变的部位不都是在心下吗？另外急性胆囊炎、胆道结
石的急性发作和胰腺炎的病人不都有呕吐不止吗？都有呕吐不止。所以
这里所说的呕不止，心下急，病位不在阳明而仍然在胆腑，只不过小柴
胡汤的适应证那是一个胆腑的郁热证，而大柴胡汤的适应证是一个胆腑
的热实证。阳明有热证，那就是白虎汤证、白虎加人参汤证，阳明也有
腑实证，那就是三承气汤证，少阳病有热证，那就是小柴胡汤证。其实，
少阳病也应当有腑实证，胆也属于六腑之一啊，只不过我们以前的医生
没有提出过少阳胆腑热实证这个话，因为确实我们不能把心下急和呕不
止这两个症状归属阳明。所以我把它看成是大柴胡汤的第二个适应证，
叫做少阳胆腑热实证。
大柴胡汤用小柴胡汤来清解少阳的热，但毕竟是热已经和胆腑中的
精汁相结而出现了实像，所以才加了大黄，加上枳实使胆腑的实热邪气
通过肠道排出体外，你要给邪气以出路啊，胆汁它就是排入肠道的啊，
排入十二指肠的啊，所以胆腑的实热邪气也用大黄、枳实，通过消化道
来排出体外。这种病你不用管它大便如何，它病不在阳明。用芍药显然
是养血柔筋，缓急止痛，来治疗这种胆绞痛，治疗胰腺炎的这种上腹痛。
至于这里的“郁郁微烦”，这是邪热和胆腑的精汁相合，邪热就内收、
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第 51 讲 少阳兼证（2）
内敛、内聚，因此通常情况下，他表现不了更多的烦。热邪内郁、内聚，
和胆腑的精汁相结，从表面现象来看，心烦的症状反而不太重了，所以
他就郁郁微烦。“为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，下什么呢？不是下
阳明的里实，而是下少阳胆腑的实热邪气。
少阳胆腑热实证，第 165 条讲的还是这个问题，第 165 条讲的还是
大柴胡汤的适应证之一，少阳胆腑热实证。
打开讲义 146 页，看165 条，“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕
吐而下利者，大柴胡汤主之。”首先一个外感病，有发热，出了汗之后，
发热并没有缓解。“心中痞鞕”这是少阳实热邪气郁结于胆腑的表现，呕
吐是胆热犯胃，也就是我们刚才 103 条的那个呕不止，胆腑实火犯胃，
胃气上逆，必然呕吐。这个下利是胆腑实火下迫肠道就出现了下利。你
看急性胆囊炎的病人，胆道结石急性发的病人，没有不呕吐、下利的，
急性胰腺炎的病人也没有不呕吐、下利的，所以这里描述的不是阳明腑
实证，而就是一个胆腑的热证、胆腑的实证。
这是大柴胡汤的第二个适应证，治疗胆腑热实证。
大柴胡汤的第三个适应证代承气汤用以治疗阳明腑实证和杂病的腹
满，杂病腹满之实证。大柴胡汤的这个适应证不见于六经病证篇，六经
病证篇里没有，少阳病篇里也没有，而在什么地方呢，在我们《伤寒论》
后八篇的那个“辨可下病脉证并治篇”里。“辨可下病脉证并治篇”里头
说“阳明病同，发热汗多者，急下之。”在六经病证篇不是说“宜大承气
汤”吗，在“可下病脉证并治篇”说“宜大柴胡汤”，“阳明病，发汗汗
多者，急下之，宜大柴胡汤”，“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜
大承气、大柴胡汤”，这说明什么，说明大柴胡汤可以代替大承气汤来用。
“腹满不减，减不足言，当下之”，在我们的阳明病篇说，“宜服大承气
汤”，可是在“可下病脉证并治篇”说“腹满不减，减不足言，当下之，
宜大承气、大柴胡汤。”所以我们在临床上不要光把大柴胡汤当成治疗少
阳不和兼有阳明里实的一个方子，而且也可以想到它可以代替大承气汤
来用，还可以代替调胃承气汤来用。在 “辨可下病脉证并治篇”里头原
文我在这里不再引用了，用它来代替调胃承气汤，因为它既有泻热导实
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郝万山讲伤寒论
的作用，又有宣通气机的作用。
第四点，治疗差后复发热而脉沉实者。大病好了之后，由于种种原
因造成病情的复发，又出现了发热，这个时候，仲景用了一个非常简单
的方法来治疗病后的复发热。怎么简单呀？脉浮者，就用发汗的方法，
脉沉实者，就用泻下的方法，脉不浮不沉的，通通的用小柴胡汤。这个
内容我上次在讲小柴胡汤适应证的时候已经谈到过，但是在六经病证当
中，没有提到发汗用什么方子，泻下用什么方子，仍然是后八篇中的“辨
可汗病脉并治篇”里头说病后复发热，脉浮的，发汗用桂枝汤，在“辨
可下病脉证并治篇”里头说病后复发热，脉沉实的应当用下法，用什么
方子呢？用大柴胡汤，不用承气汤，而用大柴胡汤。大柴胡汤和枢机、
解郁结、泻里实，对病后复发热，脉沉实，兼有里实的，用大柴胡汤，
既兼有小柴胡汤的解热效果，又兼有承气汤的泻实作用，所以用大柴胡
汤是非常合适的。
第五个，治热厥属于里热实证者。这也不见于六经病证篇，在六经
病证的厥阴病篇提到了热厥，热厥是什么证候呢？我们在讲太阳病篇的
“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣
者，寒在皮肤，热在骨髓也”的时候曾经提到过，所以热厥，是阳热邪
气内伏，阳热邪气内闭、内郁，然后使阳气不能外达，于是乎表现了手
脚发凉。一摸，手脚是凉的，这就是身大寒。可是，病人胸腹灼热，舌
红口渴，便干尿赤，反不欲近衣，这就提示了是个真热假寒证，这是个
热邪内闭，热邪内伏，使阳气不能外达的的一个证候。这种证候，在厥
阴病篇把它叫做热厥。对于热厥病的治疗，如果里热没有成实的，用清
法，用白虎汤。
我们在讲阳明病篇的白虎汤适应证的时候曾经提到过一句话，说是
“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”，那就是热厥，里热没有
成实的，我们用清法。热厥，里热已经成实的，我们用哪个方子治疗呢？
大柴胡汤是最好的，因为大柴胡汤不仅是泻在里的实热，而且它还可以
和枢机、畅气机，解决热邪内闭、内郁，而使阳气内郁不能外达这种气
机疏泄不利的问题。
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第 51 讲 少阳兼证（2）
这是我们从《伤寒论》中学到的大柴胡汤的适应证，因为以后我们
就不再遇到大柴胡汤了，所以我就说得多一些，这绝不是我们《伤寒论》
讲义教材中在这儿所列的简单的两条能够概括的问题。
我们在学 103 条的时候要特别注意“呕不止”不是阳明病，“心下急”
不是阳明病。如果把呕不止和心下拘急疼痛当作阳明病的话，那么我们
对阳明病的基本症状表现，对阳明病的基本概念就会发生严重的混淆。
特别注意阳明病，其人呕多，不可下；也特别�
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