伤寒论-第118部分

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机不畅，可以兼见心下痞硬，我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为　



那个心下痞硬在的桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的兼证，而不是它的　



主证，所以这个概念我们应当清楚。　　



　　　　　我们在学太阳蓄水证的时候，提到过五苓散的适应证，五苓散证是　



外有表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上边　



有口渴、消渴、烦渴，渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不能外排，　



下窍不利，水邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后世　



有人把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证，原因　



就是诊断五苓散证主要是小便不利，小便少，口渴，消渴，烦渴，消渴　



饮水，而不是有心下痞我们才诊断五苓散证。所以这个概念基本明确了，　



我们下面讲痞证的时候，我们就知道它们必须是以心下痞为主证的一组　



征候。　　



　　　　　先看　151　条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡，　



但气痞耳。”这个“濡”字，我们在这里读“软”字，为什么读“软”字？　



它实际上就是个“软”字，软、輭、这三个字是一个字，最古的时候是　



这么写　（輭），后来呢改成繁体字是这么写　（软）现在就是这么来写　（软），　



好，这个关系我们搞清楚了。这两个字（耎、需）是一个字，这个“需”　



字又可以写“而”字底下一个“大”字，这两个字可以互写，我们接着　



加偏旁，这两个字（渜、濡）又是一个字。我们现在改偏旁，这个字（渜）　



把偏旁由三点水改成个“车”字，这两个字（輭、濡）是一个字。那么　



我们现在明白了么、写成这个“濡”字，为什么可以是同“輭”字呢？　



就是这样变化而来的。“按之自濡，但气痞耳”，心下痞它只是一个气机　



的壅滞，它不是有形之邪的阻滞，所以它和结胸证不同，结胸证是心下　



痛，按之石硬，在这儿是说按之自濡，气机的壅滞罢了，这是讲心下痞　



的特征和结胸证相比较的。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



　　　　　我们返回来看它的成因，“脉浮而紧”，这是太阳伤寒，而“复下之”，　



你反而用了下法，“紧反入里”，这个“紧反入里”是指的邪气入里了就　



形成了心下痞。　　



　　　　　我们现在再和第　72　页　131　条相联系，72　页　131　条说“病发于阳，　



而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”。这个“阴”　



　“阳”怎么来解释？我们在前面那次课讲131　条的时候说，按照传统的　



注家的说法，病发于阳是发于太阳，病发于阴是发于太阳之外的里，里　



证有可下的，有不可下的。对于里证不可下的征候，误下就可能造成心　



下痞证，我们当时也说了，和引用了第　7　条“发热恶寒者，发于阳也；　



无热恶寒者，发于阴也”，也有人把那个阴和阳解释成三阴三阳，解释成　



太阳少阴，解释成伤寒中风，所以对阴阳的确切的含义的解释，可以说　



是众说纷纭，莫一是从。　　



　　　　　如果我们把　151　条所说的“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作　



痞”，是指的太阳伤寒表实证，再看　131　条“病发于阳”，那就应当是指　



的太阳中风，太阳中风误下，热入就作结胸，“病发于阴”那就应当是指　



的太阳伤寒，太阳伤寒误下就会造成心下痞。　　



　　　　　所以如果是说研究《伤寒论》研究它的文字的话，我们可以这样抠　



以　151　条反证　131　条那个“病发于阴”就是病发于太阳伤寒，这是一种　



研究《伤寒论》的纯文字研究的一种方法。　　



　　　　　但是在临床上我们没有必要这么做，你只要有这个征候，我们就用　



这个方子治疗，至于这个征候到底是并发于里误下而来的呢？还是并发　



于太阳伤寒误下而来的呢？关系都不大。　　



　　　　　我们的人体这属于上，这属于下，这属于中，中焦这个区域我们把　



它叫做半上半下，人体心火的下交，肾水的上奉，要通过中焦胃气的降　



浊，脾气的升清，要通过中焦肺气的肃降，肝气的生发。要通过中焦，　



所以中焦这个部位是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽。而且中　



焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机升降有主动的调节和控制作用。　



这个作用，叫做胃气的斡旋作用。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第33　讲　　心下痞证（1）　



　　　　　斡旋这个词我们今天在报纸上经常看到，是外交词令，如果两个国　



家之间发生了什么贸易的纠纷，常常会有另外一个国家的总统，在这两　



个国家都有一定威望的，那么他在今天访问这个国家明天访问那个国家，　



在中间进行协调，所以斡旋就是一种协调作用。　　



　　　　　你别看中焦胃的降浊，脾的升清，它不单纯是对消化系统机能的一　



种影响，他对全身气机的升和降都有调节和控制作用，这个作用就叫做　



胃气的斡旋作用。　　



　　　　　好，首先我们明白了中焦是人体的一个枢机，是人体的一个枢纽。　



什么枢纽呢？是半上半下之枢纽，叫做半上半下之枢纽。调节半上半下　



之枢的主要是依赖胃气，别看胃气的降浊只是把饮食物让它通顺下行，　



实际上胃气降浊的这个功能对全身气的升降都有调节和促进作用。你看　



那个胃气上逆的恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，全身脏腑机能也紊乱了，　



当胃气虚或受邪气的干扰，或者是单独的胃气虚，或者是单独的受邪气　



的干扰，或者是两个因素都存在，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅　



滞中焦，而成心下痞，所以心下痞就是这么形成的。尽管病人感到胃脘　



部堵塞、胀满不通，医用手按压它的上腹部的话仍然是柔软的，为什么　



呢？因为仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞，所以《伤寒论》的　



151　条说“按之自濡，但气痞耳”。　　



　　　　　下面我们就看心下痞的具体的分类和证治：第一个，看　154　条，“心　



下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泄心汤主之。”有心下痞硬、心　



下痞满这样的一个自觉症状，医生自然要用触诊的方法按压他的上腹部，　



一按，按之是柔软的这显然是气机的壅滞，形成这种气机的壅滞的病机　



　“其脉关上浮”，关脉是候中焦的，这个浮，没有恶寒，没有发热，没有　



头项强痛，所以它不是主表而是主热。　　



　　　　　这种主热的浮脉，我们已经说过多次了，轻取即得，重按滑数有力，　



是因为热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张所造成的，这又是脉浮主热，　



我们第几次遇到了？小陷胸证，脉浮滑，现在是大黄黄连泻心汤证，关　



上浮，寸脉、尺脉都不浮，提示热在中焦，这是无形泻热，留扰中焦。　



无形邪热，留扰上焦的，是虚烦证，无形泻热，留扰中焦，使中焦斡旋　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



失司，枢机不利，而形成了心下痞，这个心下痞后世医家把它叫做“热　



痞”，这是纯粹是由于邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消　



痞。　　



　　　　　为什么叫泻心汤？《皇帝内经》有一句话叫做“中满者，泻之于内”，　



所以这个“泻”字不是指的通大便，“中满者，泻之于内”气机壅滞在中　



焦，中焦胀满的你就给它在里头通就可以了，所以就把它叫做泻心汤。　



这个心不是指的心脏，而是指的心下，指的胃脘部，大黄黄连泻心汤只　



有两个药，大黄二两、黄连一两，大家想想，既然是无形的热邪留扰中　



焦，按之心下软，黄连一两，为什么还用大黄呢？大黄是清热泻实的呀。　



它用大黄，在服用方法上，就采取了一种特殊的服用方法“上二味，以　



麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服”。麻沸汤是什么？我们讲义　



上注滚开的沸水。可是我仔细琢磨这个话，好像有点重复。门一开，进　



来一个男小伙子，大家都笑了，你说滚开的沸水，沸水就是开的，滚开　



的沸水，难道还有冰凉的沸水吗？那是凉开水，那我觉得这个词有点别　



扭，我们要改的话就改成正开的的水，或者说得更明确了。　　



　　　　　为什么把它叫麻沸汤？因为正在沸腾的水水面上有许多小气泡，所　



以就把它叫做麻沸汤，实际上就是用开水来浸泡，“二升渍之”，来浸泡。　



泡多长时间呢？“须臾”。泡不要太长的时间，实际上最起码得泡5－10　



分钟，不过你再泡得时间长，它水温降低了，它也提取不出其它得更多　



得有效成份，我们临床泡　10　分钟就可以了。“分温再服”所以上面的量　



是两