伤寒论-第112部分

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上一点汗也没有。身上为什么没有汗呢？因为热邪受到湿邪的牵制，发　



不出来，所以身上没有汗，头上为什么有汗呢？因为“头为诸阳之会”，　



湿邪是往下走的，阳热上蒸，在头部牵制不住阳气，牵制不住阳热，所　



以只有头部出汗。　　



　　　　　下面一个证结，”小便不利”，就是尿少，小便短赤，这是湿热下泄，　



机体体内有湿，机体的抗邪能力，就要通过小便把湿邪排出体外，所以　



湿欲下泄，因受热邪的牵制，受到热邪之牵制而不得泄，因此就出现了　



小便不利，小便短赤，大家想一想，这样的话，热不得外越，湿不得下　



泄，湿热郁在体内，迫使脾之本色外露（则发身黄），在传统的，最古老　



的中医的认识，五行和五色是分别对应的，木火土金水，在五色上分别　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第31　讲　　结胸证（2）　



对应青赤黄白黑，黄色是脾之本色，所以《伤寒论》里，讲湿热发黄的　



时候，一个是在阳明病篇有，一个是在太阴病篇有，始终没有离开脾胃，　



始终没有离开中土，所以湿热内郁，迫使脾之本色外露，因而发黄，这　



个说法叫脾黄说，《伤寒论》和《金匮要略》里，谈到发黄的时候，重点　



是在脾胃，所以脾黄说，更符合中医本来的面貌，而我们现代呢，常常　



结合一些现代医学的理解，所以接着又有一种说法，湿热内郁，影响肝　



胆疏泄，因为肝胆本身是主管疏通全身气机的，现在有形的湿热之邪内　



郁，影响肝胆疏泄，肝胆疏泄不畅，使胆汁不循常道，甚至接着说，逆　



流入血，入血分了，逆流入血，泛溢肌肤，因此出现身目黄染，这个说　



法我们把它叫做胆黄说。其实这两种说法都可以，由于湿热内郁，影响　



肝胆疏泄，使胆汁不循常道，常是正常的常，胆汁不能顺着正常的道路　



来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而出现身目黄染，这个说法叫胆黄说。为　



两个说法我们今天都可以，但是根本的原因是一样的，就是湿热互结，　



湿热内郁。　　



　　　　　在讲大结胸证的同时，提出了湿热发黄，主要是结胸证和湿热发黄　



相鉴别，所以我们在学134　条的时候，重点不是讲湿热发黄。　　



　　　　　下面我们看　135　条，继续讨论大结胸证病位在中的这种证治，我们　



讨论完　135　条以后，再看大陷胸汤的药物组成。135　条”伤寒六七日，　



结胸热实”。结胸是辨病，这是结胸病，热实是辨证，这是热实证。脉主　



病在里，紧主疼痛，疼痛的病人肾上腺素（分泌）偏高，血管紧张度高，　



这是我用西医的说法来解释，所以中医说紧主痛。什么地方痛呢？心下　



痛、上腹部、胃脘部，”心下痛，按之石硬”，按上去象石头一样硬。”脉　



沉而紧，心下痛，按之石硬”，这叫大结胸三证，这一定要记住。这是水　



热邪气阻滞中焦，阻滞心下所造成的。因为它是有形之邪阻滞，所以按　



之石硬，应当说压痛存在，反跳痛存在。这个石硬并不是内脏的肿瘤，　



内脏的肿大，而就是腹肌的痉挛，就是我们说的腹膜炎（出现）的腹膜　



刺激征的肌张力高，压痛、反跳痛、肌紧张都存在，所以这是一个局限　



性腹膜炎的体征，或者是急腹证，出现了腹膜刺激征的表现。压痛、反　



跳痛、肌紧张都存在。这一条是要求大家背的一个条文，”脉沉而紧，心　



下痛，按之石硬”，这是大结胸三证，大结胸证用大陷胸汤来治疗，大陷　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



胸汤由大黄、芒硝、甘遂三个药组成，有泄热逐水破结的功效，在临床　



上主要用于治疗急腹证，象上消化道穿孔，引起的弥漫性腹膜炎等等。　



由于甘遂末这个药是不溶于水的，它的有效成份不溶于水，所以甘遂末　



一定要冲服。讲义的第　74　页，”大黄六两，芒硝一升甘遂末一钱匕，上　



三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘　



遂末，温服一升，得快利，止后服”，我们有一道试题说大陷胸汤中大黄　



是先煮？后下？和其他药一块煮？还是以上都不是？这么一道题，好多　



同学都想到了大黄要后下，他觉得是大黄要有很好的泻下作用，煮的时　



间不能太长。问题是大陷胸汤这张方子里，芒硝是不用煮的，溶到水里　



以后，开到一两开就可以了。甘遂末更不要煮，冲服就可以了。所以只　



有煮大黄，不煮大黄煮谁啊。所以有的同学就不想一想，大黄后下是和　



谁比，那两个不需要煮的药，和它比的话还需要后下吗？所以有时候大　



家不太动脑子，考完以后我就问他们说，大陷胸汤是什么组成啊？大黄、　



芒硝、甘遂，记得很清楚，我说芒硝要煮吗？冲进去就行了。甘遂末要　



煮吗？不用煮，我说不煮大黄煮谁？可不是先煮大黄，先煮并不意味着　



要久煮，所以我们看问题要全面看，全面把握，不要教条。这是泻热逐　



水作用最强的一张方子。临床怎么用，我们把下面的条文谈完了，现在　



看　136　条”伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但大　



结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之”。　



一个外感病十多天，”热结在里”是指的热结在阳明，”复往来寒热者”　



是指的少阳有邪，少阳有邪兼有阳明不和，这用什么方子治疗呢？当然　



要用大柴胡汤，所以在这里是结胸证和大柴胡汤证相鉴别，为什么要和　



大柴胡汤证相鉴别，其实大柴胡汤证，常常也有胸胁的疼痛，少阳病当　



然会有胸胁胀满疼痛，那么和结胸证的胸膈脘腹的疼痛，显然需要鉴别，　



更何况大柴胡汤证的适应证，后面我们会提到心下痛、心下急、呕不止，　



郁郁微烦，有心下拘急疼痛的临床表现，很和大结胸证相类似，所以需　



要鉴别，鉴别的关键是但结胸，如果只是结胸证的话，”无大热”，既没　



有阳明的日晡所发潮热，这种临床表现，也没有少阳的往来寒热的临床　



特征。这个无大热是没有往来寒热，没有日晡潮热，”此为水结在胸胁也”，　



这是热邪和水邪结在胸胁的表现，这是仲景对结胸证的病因病机所说的　



一句话，所做的一个概括，这是水热结在胸胁的表现，而且又补充了一　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第31　讲　　结胸证（2）　



个症状，大结胸证有”但头微汗出”，所以结胸证也有”但头微汗出”，　



为什么？因为它是水热互结，有时候热邪被水邪牵制而不得外越，身上　



没有汗，阳热上蒸，可以见到但头汗出，我们把这三条归纳起来，”脉沉　



紧，心下痛，按之石硬，但头汗出，短气，烦燥。心中懊（心中农）”这　



就是大结胸证病位偏中的临床表现，正因为大结胸证也有但头汗出，湿　



热发黄证也有但头汗出。所以我们上一条才把湿热发黄证和结胸证相鉴　



别。接着看137　条，大结胸证病位偏下的临床表现，”太阳病，重发汗而　



复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹　



硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。”从心下至少腹硬满而痛不可近”　



这是大结胸证病位偏下的表现，也就是整个腹部压痛、反跳痛、肌紧张　



都存在，这实际上是一个弥漫性腹膜炎的体征。张仲景的描述非常形象，”　



从心下至少腹硬满而痛不可近”，实证是拒按的，这种病人特别害怕别人　



碰他的肚子，所以别人一到跟前，他就两手护着，硬满而痛不可近，别　



说按他，就是别人靠近他都害怕，我们的教学医院经常能够收到上消化　



道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，这种病人在现在一般为了稳妥起见，　



住外科病房，然后进行手术，对穿孔进行修补，所以当病人进入病房以　



后，我们外科实习的同学就都知道了，哪个病房来了一个腹膜炎的病人，　



同学都想感觉感觉压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事情，在外科实习的　



同学都纷纷的去摸病人的肚子，然后一到屋子里头，比如这个病房是个　



大病房，躺着六个人，这个病人赶尽盯着门，一听门响赶紧看，一看年　



轻的学生吓得”哎呀，你们可别靠近我啊”，别靠近你，大家就是冲着你　



去的，到了之后没有办法，毕竟住在医院里，大夫来给你检查，你能不　



让吗？同学小手往肚子上一放，病人赶紧求着大夫，”大夫，您可轻点、　



轻点”，一压下去就是看看你感觉的疼痛怎么样，病人大叫说：”你慢点　



放，慢点放”，腾的一抬，病人又叫一声，好，外科的同学看完了，然后　



告诉内科的同学说我们病房来了一个胃穿孔引起腹膜炎的病人，你去看　



看压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事，内科的同学也就挨着去，吓