伤寒论-第111部分

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理产物相结。“头痛，发热”这是表证未解，“微盗汗出”，这是里热，特　



别是阴分有热，这个热刚才说了，是数则为热，数则为虚。这个热还没　



有和有形的病理产物相结。热在什么部位呢？热在里，热在阴分，所以　



才有盗汗出。阴分有热，当睡觉的时候，阳入于阴谓之寐，阳气进入阴　



分，阴分本来有热，热和阳气相加，就逼迫阴液外越而表现了盗汗，所　



以盗汗提示了阴分有热。“而反恶寒者，表未解也”，阴分有热，有盗汗，　



可是还有恶寒，说明这不是单纯的里热，而还有表证，这就是表证未解，　



表邪未解，而里热已生，这个热还没有和有形的病理产物相结。可是这　



种热是无形之热，不应当泻下，“医反下之”，医生反而用了下法，“动数　



变迟”，就是有疼痛的这种动脉，脉搏不稳定的状态，还有这种有热的数　



脉变迟，这是已经有了有形邪气相结，脉气不利的表现。为什么它不数　



而变迟了呢？这个迟指的和数相比较，这是有形邪气相结而脉气不利的　



表现。它不主寒。　　



　　　　　既然有形邪气相结，脉气不利，就会有气血阻结的这种临床特征。　



　“膈内拒痛”就是胸膈内出现了疼痛。用一个拒字，虽然医家把它解释　



成疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的疼痛拒按不太好理解，　



不象腹部是柔软的，疼痛的时候按一下痛得更厉害，胸部就没法按压到　



里头，所以膈内拒痛，我们就可以理解为这是气血阻结的实证疼痛。　　



　　　　　为什么会导致热邪和有形的邪气阻结？这是因为误下以后，胃中空　



虚。胃中空虚是因为误下以后伤了里气，胃泛指里，误下以后伤了里气。　



由于里气虚，这才导致客气动隔，就是外来的热邪，动者伤也，伤犯了　



胸膈。由于误下伤了里气，这才导致外来的邪气伤犯了胸膈，和胸膈间　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



素有的水饮邪气相结，既然是水热互结，必然阻滞胸中气机，而出现短　



气躁烦，短气是水热邪气阻滞胸中气机，这里所说的躁烦，严格的说应　



当是烦躁，烦躁是因心烦而躁，躁烦是肢体躁动不宁而不自知。　　



　　　　　这个问题我们在前面曾多次谈到过。烦躁是阳热盛，阳热扰心的表　



现；躁烦是阳气衰，弱阳勉强和阴寒邪气争，争而不胜的结果。所以前　



人有”阳盛则烦，阴盛则躁”的说法。　　



　　　　　在这里是热邪和胸膈间的水饮邪气相结，郁热扰心，所以它应当出　



现的是烦躁。可见张仲景的《伤寒论》中，躁烦和烦躁是混用的，分得　



并不清楚。但是我们必须结合临床来考虑它，它是因烦而躁呢？还是就　



是肢体躁动不宁而不自知，应当把两者分清楚。　　



　　　　　由于水热互结，郁热扰心，于是就出现了心中懊憹。心中懊憹是心　



中烦闷无奈，是心烦的重证。我们在前面讲栀子豉汤适应证时候，曾经　



谈到栀子豉汤适应证是无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心。轻的　



见到心烦不得眠，重的会见到反复颠倒，心中懊憹，那是我们第一次遇　



到可以出现心中懊憹的证候。那是无形郁热扰心，所以把它叫做虚烦。　



我们现在是第二次遇到心中懊憹的证候。这是因为水热互结，水热互结　



的热也是郁的，所以郁热扰心，因此也出现了心烦的重证，心中懊憹。　　



　　　　　接着往下看原文“阳气内陷，心下因硬，则为结胸”。仲景这段原文，　



一会儿说成因，一会儿说临床表现，读起来觉得它有点罗嗦，这里的阳　



气内陷，仍然是指的它的成因，阳气指的是太阳的阳气，因误下以后，　



太阳的阳气不能上冲，不能向上向外抗邪于表，这个内陷和我们前面所　



提到的“太阳病下之后，其气上冲者可以桂枝汤，如前法”，那个其气上　



冲是相对应而说的，其气上冲是指的太阳的阳气能够向上向外抗邪于表，　



这里的阳气内陷是指的太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，结果就导致　



了表邪的内陷，表邪内陷化热和胸膈的水饮邪气相结，有形邪气阻滞，　



因此出现了“心下因硬”，心下就出现了硬满疼痛的临床表现。“则为结　



胸”，这就是结胸证。这是病位有心下，所以这是大结胸证病位偏中的临　



床表现。归纳起来它的成因是表证兼里热，里热没有成实，然后误用下　



法导致了表邪内陷，热邪和胸膈中的水饮相结而形成的结胸，这是归纳　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第31　讲　　结胸证（2）　



它的成因。归纳它主证有短气、烦躁、心中懊憹、心下硬，当然现在它　



的主证还没有谈完，我们后面还有条文进一步谈它的主证。短气、烦躁、　



心中懊憹、心下硬，既然是结胸证，病位是偏于中，而不是偏于上，因　



为是膈内拒痛，心下因硬，特别强调了心下因硬，是病位偏于中而不偏　



于上，所以我们在治疗上是用大陷胸汤泻热逐水，这就是大结胸证病位　



偏中的，过一会儿我们给它做总结。下面“若不结胸，但头汗出，余处　



无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”这讲话讲的是湿热发黄证，具　



体来说是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证为什么和大结胸证放在一个　



条文里进行讨论，主要是两者之间有些症状相类似，所以要进行鉴别。　　



　　　　　首先从病因病机来说，结胸证是水热互结，发黄证是湿热互结，有　



没有相类似的地主？湿热、水热、水和湿是同一类的，难道不需要进行　



鉴别吗？所以从病机来说需要鉴别，从症状来说，湿热发黄证的病人，　



常常有胸胁的疼痛。　　



　　　　　　《伤寒论》中所说的湿热发黄证，非常多见于急性黄疸性肝炎。急　



性黄疸性肝炎常常有胁痛。有胁痛，那是结胸证的胸胁疼痛还是湿热发　



黄的胸胁疼痛，那不需要鉴别吗？这是从疼痛的角度来说，湿热发黄和　



水热互结的结胸需要鉴别。另外湿热发黄证也可以有心中懊憹，而大结　



胸证也有心中懊憹，这也需要鉴别。　　



　　　　　下面我们谈谈湿热发黄证是怎么回事。　　



　　　　　湿热发黄证是热邪和湿邪相结的证候。湿热互结，如油入面，“如油　



入面”是后世温病学家的话，湿热互结，如油入面，难解难分。油和面　



混在一起，再想分开是非常困难的。热欲外越而为汗，里有热就要逼迫　



津液外越，就要出汗，出汗本身也是散热的一种方式，所以热欲外越而　



为汗，因受湿邪的牵制而不得汗，湿邪是重着粘滞的，它牵制着热邪不　



让它往出走，所以身上没有汗，因此见到“但头汗出”，身无汗，余处无　



汗，身上没有汗，可是为什么头上还可以看到出汗呢？“头为诸阳之会”，　



我想我们在座的同学都明白，“头为诸阳之会”是什么意思，就是所有的　



阳经都走头，头部的阳气最旺盛。　　



　　　　　可是我在一个学校给同学上课的时候，课间我看同学的笔记，他写　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



　“头为猪羊之会”，问他是什么意思？他说老师您上课是说的猪羊之会，　



我一直在想这个问题，我不明白，我想是不是猪羊都从头部的口吃进去　



啊，然后人才能有能量。我说你过去听没听过中医的课？他说听是听过，　



可是好多地方我都不能理解，所以我在这个班上课的时候，很难找到一　



种共鸣，很难找到一种沟通。　　



　　　　　其实在许多情况下上课，实际上不仅仅是一种知识的传播，而是一　



种心灵的沟通，思想的一种交流，可是在这个班上课时候，我就觉得就　



是对牛弹琴，根本就没有反应，讲到最关键、最核心的地方，就没有反　



应。我就担心，这些人将来也能当医生吗？我就很担心病人要找这些大　



夫看病的话，我觉得实在不敢去服他们开的方子。　　



　　　　　　“头为诸阳之会”，所有的阳经都到头，头是阳气最旺盛的，所以湿　



热互结，头部的阳气旺盛，只有在头部湿气牵制不住这种阳热，阳热上　



蒸可以见到头部出汗，湿邪在头部牵制不住这种热邪，所以原文说“但　



头汗出”。　　



　　　　　在古语里“但”不表转折，是只是，仅仅，只是见到头部出汗，“余　



处无汗”，身上没有汗，“剂颈而还”，剂是齐的古字，拿刀一切就齐了，　



剂字原本就应当这么写，可是到后来不要刀的东西倒齐了，有刀的倒变　



成剂字了，我到现在也不清楚，这是怎么演变过来的。所以“剂颈而还”　



的剂，我们不读JI，应当读　QI，就是齐的古字，汗就出到脖子这里，身　



上一点汗也没有。身上为什么没有汗呢？因为热邪受到湿邪的牵制，发　



不出来